Η γυναίκα υπέφερε από κοιλιακούς πόνους για 18 μήνες μετά την καισαρική τομή μέχρι που η σάρωση αποκάλυψε ότι ένας «συσπειρωτήρας Alexis» είχε αφεθεί κατά λάθος μέσα της.
Ο συσπειρωτήρας Alexis, ή AWR, αφέθηκε μέσα στη μητέρα της Νέας Ζηλανδίας αφού το μωρό της γεννήθηκε στο νοσοκομείο της πόλης του Όκλαντ το 2020.
Μετά τις αρχικές έρευνες για την υπόθεση, η Te Whatu Ora Auckland, πρώην Περιφερειακό Συμβούλιο Υγείας του Ώκλαντ, ισχυρίστηκε ότι δεν παρέλειψε να ασκήσει εύλογη ικανότητα και φροντίδα προς την ασθενή, η οποία ήταν στα 20 της.
Ωστόσο, τη Δευτέρα, ο Επίτροπος Υγείας και Αναπηρίας της Νέας Ζηλανδίας, Morag McDowell, διαπίστωσε ότι το Te Whatu Ora Auckland παραβίασε τον κώδικα δικαιωμάτων των ασθενών.
"Υπάρχει σημαντικό προηγούμενο για να συμπεράνουμε ότι όταν ένα ξένο αντικείμενο αφήνεται μέσα σε έναν ασθενή κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης, η φροντίδα έπεσε κάτω από το κατάλληλο πρότυπο", αναφέρει η έκθεση του McDowell. «Είναι ένα γεγονός 'ποτέ'».
Η έκθεση αναφέρει λεπτομερώς ότι η γυναίκα υποβλήθηκε σε προγραμματισμένη καισαρική τομή λόγω ανησυχιών σχετικά με τον πλακούντα previa.
«Ένας συσπειρωτήρας τραύματος Alexis (AWR), μια συσκευή που χρησιμοποιείται για να τραβήξει πίσω τις άκρες ενός τραύματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, έμεινε στην κοιλιά της μετά την καισαρική τομή της. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα η γυναίκα να υποφέρει από χρόνιο κοιλιακό άλγος μέχρι που η συσκευή ανακαλύφθηκε τυχαία σε αξονική τομογραφία κοιλίας».
Το πολύ μεγάλο AWR, «περίπου στο μέγεθος ενός πιάτου» και σχεδιασμένο να ανασύρει τομές έως και 17 εκατοστά σε διάμετρο, δεν ήταν ανιχνεύσιμο με ακτίνες Χ.
Τελικά αφαιρέθηκε από την κοιλιά της γυναίκας το 2021, περίπου 18 μήνες μετά την αρχική διαδικασία και μια σειρά επισκέψεων στον γιατρό της. Σε μια περίπτωση, ο πόνος της ήταν τόσο έντονος που επισκέφθηκε το τμήμα επειγόντων περιστατικών στο νοσοκομείο της πόλης του Ώκλαντ.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης το 2020, ένας χειρουργός, ένας ανώτερος επιμελητής, ένας νοσηλευτής οργάνων, τρεις νοσηλευτές κυκλοφορίας, δύο αναισθησιολόγοι, δύο αναισθησιολόγοι και μια μαία χειρουργείου ήταν όλοι στο χειρουργείο.
Η καταμέτρηση όλων των χειρουργικών εργαλείων που χρησιμοποιήθηκαν στη διαδικασία δεν περιελάμβανε το AWR, πιθανώς «λόγω του γεγονότος ότι ο συσπειρωτής Alexis δεν μπαίνει εντελώς στο τραύμα, καθώς το ήμισυ του συσπειρωτήρα πρέπει να παραμείνει έξω από τον ασθενή και έτσι δεν θα κινδύνευε να διατηρηθεί», δήλωσε μια νοσοκόμα στην επιτροπή.
Η έκθεση σημειώνει ότι η περίπτωση είναι «αξιοσημείωτα παρόμοια» με μια άλλη περίπτωση στην ίδια υγειονομική αρχή και συμβουλεύει ότι οι πολιτικές καταμέτρησης χειρουργικών επεμβάσεων στα νοσοκομεία θα πρέπει να είναι σαφέστερες.
Ο επίτροπος αναγνώρισε ότι το προσωπικό του θεάτρου που συμμετείχε στη χειρουργική επέμβαση ήταν πραγματικά ανήσυχο και απολογητικό όταν άκουσε την εμπειρία της γυναίκας, αλλά ήταν καυστικός στην απάντησή της στους ισχυρισμούς του Te Whatu Ora.
"Η Te Whatu Ora επεσήμανε την έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων εμπειρογνωμόνων για να υποστηρίξει το συμπέρασμα ότι [ο κώδικας] είχε παραβιαστεί και ανέφερε γνωστά ποσοστά σφάλματος", έγραψε ο McDowell.
«Ωστόσο, δεν δυσκολεύομαι να καταλήξω στο συμπέρασμα ότι η κατακράτηση ενός χειρουργικού εργαλείου στο σώμα ενός ατόμου πέφτει πολύ κάτω από το αναμενόμενο πρότυπο φροντίδας – και δεν θεωρώ απαραίτητο να έχω συγκεκριμένες συμβουλές εμπειρογνωμόνων για να με βοηθήσουν να καταλήξω σε αυτό το συμπέρασμα».
Σε δήλωσή του, ο Δρ Mike Shepherd, Te Whatu Ora Group Director of Operations για το Te Toka Tumai Auckland, ζήτησε συγγνώμη για το λάθος.
«Εκ μέρους της υπηρεσίας Υγείας των Γυναικών στο Te Toka Tumai Auckland και στο Te Whatu Ora, θα ήθελα να πω πόσο λυπούμαστε για αυτό που συνέβη στην ασθενή και να αναγνωρίσω τον αντίκτυπο που θα είχε αυτό στην ίδια και την οικογένειά της.
«Για λόγους ηθικής και προστασίας της ιδιωτικής ζωής, δεν μπορούμε να σχολιάσουμε τις λεπτομέρειες της ατομικής φροντίδας των ασθενών. Ωστόσο, εξετάσαμε τη φροντίδα του ασθενούς και αυτό είχε ως αποτέλεσμα βελτιώσεις στα συστήματα και τις διαδικασίες μας, οι οποίες θα μειώσουν την πιθανότητα να συμβούν ξανά παρόμοια περιστατικά. Αναγνωρίζουμε τις συστάσεις που διατυπώνονται στην έκθεση του Επιτρόπου, τις οποίες είτε έχουμε εφαρμόσει είτε εργαζόμαστε για την υλοποίησή τους».
www.theguardian.com
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου